腺肌上皮肿瘤的鉴别诊断

(资料图)

腺肌上皮肿瘤为导管上皮和肌上皮构成的双相型肿瘤，具体包括腺肌上皮瘤、非典型腺肌上皮瘤、恶性腺肌上皮瘤。

组织学上，腺肌上皮瘤的特点是两种类型的细胞在乳腺小叶和/或导管内增生。该肿瘤可有多种结构表现，如管状、分叶状、梭形细胞、腺病样，且常为混杂存在。管状生长时一般界清，管腔内侧为上皮细胞、外侧为肌上皮细胞，因此类似管状腺瘤及结节状腺病；不过，腺肌上皮瘤中的肌上皮细胞一般非常显著、且呈增生表现。分叶状表现时，轮廓呈多分叶状，周边境界不清，中央有致密硬化/玻璃样变，具体为增生的胖梭形肌上皮细胞构成挤压、无序的小管和实性细胞巢。梭形细胞型中的梭形肌上皮细胞增生显著，可伴有挤压、不明显的腺体成分，因此某些作者又曾将其视为肌上皮瘤。梭形的细胞核可能形成栅栏状结构，类似神经鞘瘤。腺肌上皮瘤中常见乳头状结构，且可与伴肌上皮细胞增生的导管内乳头状瘤混淆，因此曾有作者将其视为导管内乳头状瘤的亚型、或自导管内乳头状瘤进展而来，但根据肌上皮细胞增生的程度可以区分二者：乳头状瘤中为局灶增生，腺肌上皮瘤中为弥漫性增生。

图1.腺肌上皮瘤，本例低倍镜下呈管状生长，高倍镜下管腔内侧可见为上皮细胞，外侧为肌上皮细胞，间质有黏液样改变。

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由于恶性腺肌上皮瘤罕见，且无标准分类方案，有些还并未识别出来，因此其预后信息所知有限。据报道，远处转移最常见部位是肺部及脑部。有人提出，伴浸润性癌的恶性腺肌上皮瘤其形态学表现类似浸润性实性乳头状癌，且临床经过也与其相似。不过，组织学分级、肿瘤大小、淋巴结情况、受体状态可能都会影响预后，因此制定治疗方案时应考虑这些问题。目前，对于恶性腺肌上皮瘤的治疗还是局部广泛切除。

关于乳腺腺肌上皮病变分子遗传学特征方面，已有了某些进展。与其他常见的乳腺肿瘤一致，腺肌上皮病变的遗传学特征也根据ER状态的不同而不同：ER阳性腺肌上皮瘤中，PIK3CA活性突变及AKT1活性突变二者互斥存在，ER阴性时则HRASp.Gln61热点突变的几率较高，且常与PIK3CA突变或PIK3R1突变共同存在。此外，HRASp.Gln61热点突变与ER阴性、非典型腺肌上皮瘤有关，一般发生于伴有癌的病例中。尤其需要注意的是，HRAS突变在涎腺、尿道、上消化呼吸道、颈部的癌中尤其多见，但在乳腺癌中极为罕见（<1%）。良性、ER阴性乳腺上皮细胞的体外过表达HRAS（Q61R）可导致出现异常的肌上皮细胞分化。

腺肌上皮瘤中报道的其他罕见突变还有APC、STK11、ATM、EGFR、EGFR3、GNAS，伴或不伴同时有AKT1突变。需要注意的是，少数研究也已表明恶性腺肌上皮瘤中可能也有致病性非同义突变，如TERT基因的热点区突变、CDKN2A（p16^INK4a）纯合性缺失、c-MYC基因扩增。因此，这些结果说明腺肌上皮瘤是一种遗传学具有异质性的疾病。此外，某些常见突变（如PIK3CA、AKT1、HRAS）有可能作为临床侵袭性腺肌上皮瘤中的潜在活性治疗靶点，当然具体还需进一步研究。

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